原标题：新型冠状病毒肺炎防控形势下神经内科相关疾病诊治流程和路径（试行第一版）

一、前言

2019年12月以来，湖北省武汉市相继出现新型冠状病毒(Novel coronavirus pneumonia, NCP)感染的肺炎病例，随着疫情的蔓延，迅速扩散到全国，境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病, 按甲类传染病管理。当前，全国疫情防控仍处在胶着对垒状态的关键时刻，一些积极的变化开始出现，但形势依然严峻。2月10日以来全国各地已陆续稳步开展复工复产工作，各地涉及疫情防控、能源供应、交通物流、城乡运行、医用物资和食品等重要国计民生的领域成为复工复产的关键一环。值此关键时期，疫情防控各项工作仍需再接再厉，不能有任何喘口气、歇歇脚的念头。

新型冠状病毒主要感染呼吸系统。根据病毒感染部位可分为上呼吸道感染、支气管炎和肺炎。但并非所有感染者均会以呼吸道症状为首发，部分人员可无症状，也可以轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、胸闷、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛为首发症状。上述以非呼吸系统为首发表现的患者，经常至相关科室就诊（如神经内科、消化内科、心血管内科等）。由于这部分患者缺乏明显的特异性临床表现，明显增加了诊断难度，容易造成漏诊或者误诊，更增加传染的机会。鉴于上述情况，为了预防疾病扩散，神经内科医务人员必须充分提高对头痛、乏力、肌肉酸痛(包括轻微酸痛)和精神稍差患者的警惕，及时进行相关排查。为了让神经科医师了解新冠肺炎的发生发展和转归，熟悉相关的防治流程，强化防护和诊断意识，切实做好自我防护，避免医护人员感染，减少其他就诊患者的暴露风险，中国医师协会神经内科医师分会制定了《新型冠状病毒肺炎防控形势下神经内科相关疾病诊治流程和路径（试行第一版）》，为各医疗机构的神经内科医师在疫情期间的临床诊疗活动提供参考和借鉴。

二、新型冠状病毒简介

1.病原学特点

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60-140nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。

病毒对紫外线和热敏感，56°C 30分钟、乙醜、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒1。

2. 流行病学特点

2.1传染源

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。

2.2传播途径

经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能1。

2.3易感人群

人群普遍易感。

3.临床表现

3.1呼吸道症状

基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

3.2全身症状

轻度纳差、乏力、恶心呕吐、腹泻、心慌、胸闷、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛、结膜炎等。

3.3神经系统症状

从2020年1月23日国家卫健委公布的17例新型冠状病毒肺炎死亡病例的首发症状统计，可能的首发神经系统症状有：头痛，头昏，头晕，乏力，嗜睡，意识障碍2。

从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

4.实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚 体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。

5.胸部影像学检查

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

三、诊断标准

1.疑似病例

结合下述流行病学史和临床表现综合分析：

1 .1流行病学史

(1)发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；

(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

(4)聚集性发病。

1.2临床表现

(1)发热和/或呼吸道症状；

(2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；

(3)发病早期白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条，且同时符合临床表现中任意2条。无流行病学史，符合临床表现中任意3条1。

2.确诊病例

疑似病例，具备以下病原学证据之一者1：

2.1实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

2.2病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

四、鉴别诊断

1.轻型患者需要与其他病毒引起的上呼吸道感染鉴别。

2. 新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。

3.还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

五、病例的发现与报告

发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并釆集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。

六、总体防控和流程管理原则

在疫情十分紧张、医疗资源极度紧缺的当下，减少非急需和非必要的医疗活动，对所有患者进行有效的分层、分类引导和管理至关重要，也是防止发生医疗挤兑的关键步骤。

1.对于神经内科非急诊和慢性病患者，建立在线问诊平台和专病病种微信平台，进行远程问诊并给予诊疗建议。

2.对于来院就诊的病人，按照门诊流程诊疗后，如需住院治疗，首先完成体温、血常规和胸部CT检查。伴有发热的患者引导至发热门诊；有淋巴细胞总数减少，或胸部CT有异常改变者，请呼吸科医生会诊，排除新冠感染后根据神经系统疾病病情决定是否收入院。

3.对确诊或高度可疑新型冠状病毒感染而又急需住院治疗的神经内科患者，立即上报医院相关部门，收住进入新冠感染病房。同时对直接或者间接可能接触过患者的人群，予以隔离观察和排查。新冠感染病房中预留神经内科医生专职管理伴有新型冠状病毒感染的神经内科患者。病房按照传染病防控要求进行管理。

4.无新型冠状病毒感染的神经内科患者，首先收进神经内科过渡病房观察3天，无发热、无呼吸道症状并且胸部CT无异常者，转入普通病房进行常规治疗。如过渡期间出现以上情况异常，立即请院内专家组会诊，确定是否转入新冠感染病房，同时对直接或者间接可能接触过患者的人群，予以隔离观察和排查。

七、神经内科医师开展诊疗活动时的防控措施

1. 心理自助与疏导

医护人员在从事诊疗活动中，非常容易暴露于新型冠状病毒感染的患者，因而无可避免地面临着巨大的心理压力。在疫情、疾病、性格基础、工作环境以及社会、人际关系等因素综合作用下，医生可能产生理或精神问题。最突出的情绪变化是恐惧和焦虑，脆弱者可能在巨大心理压力下早期出现焦虑、疑病情绪，进而过分清洁、消毒。

为了缓解自身的心理压力，提高心理免疫力，增强战胜疫情的信心。我们不仅要熟悉新型冠状病毒肺炎的诊疗方案，遵循防护、隔离和观察的相关要求，还要掌握心理相关的科学知识，培养积极和乐观的心态，正视疫情，相信各级的应对措施，对政府目前的预防和救治工作有信心。

2. 神经内科门诊防范注意事项

2.1充分发挥互联网诊疗咨询服务

利用微信、电话和网络等方式进行科普宣传和慢性神经系统疾病患者的管理，建立患者与医生的紧密联系，完成简单的诊疗和指导用药等。具备条件的医疗机构应当充分利用本单位的互联网医院平台、互联网医疗服务平台、官方网站、官方新媒体平台等平台，开设神经病学相关疾病就诊咨询快速通道，开展针对神经系统疾病的网上免费咨询、用药指导与健康评估等服务。开展脑血管病等慢性病的相关健康宣教工作，组织资深医生开展线上防控知识讲座直播，或向大众推送疾病预防等科普文章。

2.2神经内科门诊的管理和防控

加强网上预约挂号，按照约定时间就诊，尽量减少患者的拥挤，以减少医院感染的风险。要求就诊患者和家属佩戴口罩，进行就诊前的标准筛查程序。测体温，详细询问接触史、地区史、不适症状，方可进入候诊区域。若发现发热、流行病学史或相关症状患者，引导患者先到发热门诊进行筛查。

2.3以头痛，头昏，头晕，乏力，嗜睡，意识障碍为首发症状的可疑患者，多数首先到神经内科门诊就诊，诊疗过程中需要注意以下方面：

(1)接诊前穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、工作服，一次性乳胶手套备用。具体方法参照《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知》。

(2)患者及家属进入诊室前，先在分诊台常规测量体温，所有患者及陪同家属必须佩戴医用口罩，为减少交叉感染，避免家属进入诊室或最多1位家属陪同。若有肺炎相关症状，建议先到发热门诊就诊，若有必要再请神经科医师会诊。

(3)对于高度疑似的患者，安排患者在所就诊诊室隔离，并请院内感控专家会诊，避免患者及家属再次院内走动，从而尽可能控制暴露人数。

(4)接诊完疑似患者后，禁止穿着防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。严格按照防护用品穿脱流程脱防护装备。

3.脑卒中绿色通道和神经内科急诊防范注意事项

3.1在新型冠状病毒肺炎高发地区，绿色通道和神经内科急诊医护工作人员防护装备应为三级防护。

3.2接诊前先仔细询问患者及家属14天内有无发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、纳差、乏力、恶心呕吐、腹泻、心慌、胸闷、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛、结膜炎、头痛，头昏，头晕，乏力，嗜睡，意识障碍等。有无与确诊或疑似患者接触史。如有以上情况，安排专门医护人员陪同患者到发热门诊，按照发热门诊的流程行卒中绿色通道/急诊救治工作，救治完毕后收入隔离病房。若排除疑似病例，按照卒中绿道/急诊工作流程安排救治，然后收入神经科病房。

3.3接受溶栓、取栓治疗患者，建议在单独病房进行过渡治疗，医护人员注意隔离防护，体温检测3天正常、血常规、肺CT及新型冠状病毒核酸检测结果阴性，排除感染后转入普通病房。

3.4取栓手术防护参照神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家共识3。

4.神经内科住院病房防范注意事项

4.1门诊接诊时即详细询问接触史、疫区暴露史、不适症状，发现体温升高者，应按发热待查进一步排查。确需住院者，建议门诊完善血常规检查。

4.2患者及家属必须佩戴口罩方可进入病区，进门前先测患者和家属体温并记录。若 T≥37.3℃，建议到发热门诊筛查；T<37.3℃，继续排查流行病史和临床症状，初筛排除疑似患者后进入病区。

4.3严格限制陪伴人数，生活能够自理者，建议不设陪护；如果因病情危重需要陪护，每名患者限1名陪护，办理陪伴证，陪伴必须相对固定，不得随意调换。确需更换陪伴，需向医护人员申报，并登记，新陪伴在经过筛查后方可进入病区4。

4.4住院期间，谢绝家属来院探视。

4.5医护人员应当在患者入院后，指导患者及家属正确选择、佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。

4.6患者管理：

建议对住院患者进行胸部CT、血常规检查。有流行病学史中的任何一条，或符合临床表现中任意1条，均列为可疑患者。建议收治流程如下：

收治单独过渡病房→监测体温3天，复查血常规，必要时复查胸部CT→请院内专家组会诊→排除可疑后转入普通病房4。

5.疑似患者处理流程

发现符合疑似病例后，应当立即进行隔离治疗，单间隔离，尽快釆集标本进行病原学检测。向本地卫生健康行政部门报告，由市级卫生健康行政部门组织急救中心，将病例转运至定点救治医院。参与转运交接的医务人员穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、医用防护口罩；交接后及时更换全套防护物品。病房消毒：含氯消毒剂擦拭座椅，喷雾地面并拖地，紫外灯照射消毒后通风4。

穿戴防护物品流程：洗手或手消毒→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→穿隔离衣→戴手套。

脱摘防护物品流程：摘手套→洗手或手消毒→脱隔离衣→洗手或手消毒→摘口罩帽子→洗手或手消毒→淋浴更衣。

中国医师协会神经内科医师分会

参考文献：

1.国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）. 2020

2.国家卫生健康委员会. 1月23日新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况 . 2020

3.中国医师协会神经介入专业委员会. 神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意 见（试行第一版）. 2020

4.国家卫生健康委办公厅. 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）. 国卫办疾控函[2020]65号.

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