原标题：肺癌大咖说 | 肺部有磨玻璃影或结节=肺癌？早筛早诊绕开这些误区

·CT查出肺部有磨玻璃影或磨玻璃结节，就是肺癌吗？

·遇到可疑结节，多久复查一次？该做哪些检查“验明正身”？

·AI（人工智能）协助影像诊断肺癌，靠谱吗？

·早期肺癌切除淋巴结，扩大淋巴结清扫范围有好处吗？

以全国第三个医师节为起点，辉瑞携手《广州日报》特别策划了3场“肺癌大咖说”活动，特别邀请华南地区业内公认的肺癌临床大专家，一一细讲肺癌各分期的诊治要点、临床最新进展，助力肿瘤防治行动。

作为本次活动的最后一场，著名肺癌专家、中山大学肿瘤防治中心胸外科主任、肺癌首席专家张兰军教授将围绕“肺癌早诊早治”的话题解疑答惑。

问题1：磨玻璃结节越大越恶？

张兰军教授指出，肺部磨玻璃影或者磨玻璃结节（GGO/GGN）不是一种病，它是影像科的医生描述病变的一个专用名词，也叫做“肺磨玻璃样状改变”，指做胸部高分辨CT后，在肺窗内所见的云雾状病变，隐约可见血管、支气管，就像透过磨砂玻璃看到的影像一样。

具体来说，GGO是指肺内磨玻璃密度影,跟正常组织界限不明确。GGN则界限分明，也就是通常所说的“肺部结节”。

磨玻璃结节主要可以分为纯磨玻璃结节和混杂性磨玻璃结节。其中最常见的是纯磨玻璃结节，指在肺窗上看到的全部是磨玻璃样改变，在CT上看不到任何实性成分或实性成分小于5%。

而混杂性磨玻璃结节，则是指在CT的纵隔窗可看到实性成分，这一类结节属于肺癌的风险更高。

新冠肺炎等肺炎在影像上也表现为磨玻璃样的改变。张兰军表示，新冠肺炎疫情发生以来，公众重视加强防控，也让不少早期肺癌患者得以早诊早治。

张兰军指出，有很多因素影响磨玻璃结节的风险程度，第一是大小，第二是质地。

大小在3毫米以下的结节被称为“粟粒样结节”，5毫米左右属于“微结节”，不超过10毫米则称“肺小结节”。而大于8毫米的混杂性磨玻璃结节，而且实性成分超过30%，需3个月复查。

一般来说，结节越大，实性成分所占比例越高，恶性的可能性越高。如果结节一发现就已经长到了直径2厘米-3厘米，建议尽快到胸外科就诊。

问题2：肺癌两次CT检查要间隔多久?

根据2018年世界肺癌大会上公布的一项结果，胸部低剂量螺旋CT比胸部数字化X片（正侧位）多发现25%的结节，增加了四分之一以上的结节检出率，其中I期肺癌占了上述结节的2%-3%，降低女性肺癌死亡的风险为60%，降低男性肺癌死亡的风险为30%-40%，有助于提升肺癌的早筛早诊。

然而，有些人对“肺癌两次CT检查要间隔多久”心存疑虑。

张兰军表示，对于肺癌高危人群，例如重度吸烟也就是每年吸400支烟且连续20-30年的烟民，慢性阻塞性肺病（COPD）病人、肿瘤家族史病人、肺癌高发地区居民，如果第一次CT发现有肺部小结节，则3个月后复查。如果复查时结节变大，但没有超过手术标准，有三次复查后才可以做外科介入。如果结节没有变化，年龄在50岁以下，可以两年一次复查，连续复查五年；年纪在50岁以上，则一年一次复查。如果结节一直在长大，可由专科医生根据具体情况确定是3个月还是6个月复查一次。

广州作为华南医学中心，经常会有外地病人慕名来求医。很多人的困惑在于“刚刚在老家医院查出有可疑结节，到广州就医时需不需要再做一次CT”？

张兰军解释，如果距离第一次检查时间不到三个月，要看病情、第一次CT片质量再确定是否复查。如果病情确需尽快转诊手术且原片不够清楚，可以考虑重新做。低剂量螺旋CT对人体的影响极微小，短期内复查一次也不会对身体有不良影响。但如果原片清晰、达到诊断标准的话，可直接带到广州来，也可以等到三个月后进行复查，不需要让病人多花钱。

问题3：影像难断良恶？五种方法可助“验明正身"

CT可以发现很多结节，提高了漏检率，但是肺癌的诊断效能并没有提高。对于一些“正邪难辨”的可疑结节，除了低剂量螺旋CT以外，还有一些方法能辅助医生进行诊断。

第一种是液体活检，通过血液、痰液、尿液等体液存在的肿瘤标志物，或者microRNA或者7种自身抗体的抗原，可比影像学更早地“揪”出肿瘤的踪迹。例如自身抗体在结合CT检查的情况下，可以提前3-5年发现早期肺癌。

第二种是对于已发现的结节进行有创地检查。最常见的是电磁导航引导下的细针穿刺以及外科细针穿刺。

有些人认为，细针穿刺是肺癌诊断的金标准，但其实它也有一定的误诊率。在呼吸不停的情况下，经支气管下的穿刺要实现精确定位，是较为困难的。“就像我们利用导航去一个地点，如果导航不准，那么就难以准确到达目的地。”张兰军表示，如今医生也可以在CT下实时引导的穿刺，可以实现精确地导航。不过，即使“找准了地方”，也会有变数发生。张兰军解释，细针取样一般会取三个部位，如果取样分布不均匀，有可能跟肿瘤细胞“擦肩而过”，穿出来的刚好是正常组织、坏死细胞或者肿瘤的基质细胞。

“一次穿刺未必能带来100%精准地诊断。”张兰军表示，有经验的医生看到“阴性”的穿刺结果，结合影像检查结果，可能会要求病人再做一次穿刺。

第三种手段是无创的痰检，可以从痰液中发现癌细胞。

第四种是支气管肺泡灌洗，用生理盐水冲洗支气管并吸出，收集肺泡表面液体做TCT（液基薄层细胞学检查）。

第五种是人工智能辅助肺癌影像诊断。张兰军表示，目前人工智能主要在两个领域一方面通过大数据来提升肺癌诊断效能，例如从人群中识别出有肺癌家族史的高危病人，对其进行更进一步的检查，也有利于提高医疗资源的利用效率。

另一方面，张兰军团队与腾讯医疗合作研发了“觅影”人工智能辅助影像检查系统。研究团队通过输入众多肺癌病人的恶性结节以及良性结节的影像检查结果，来训练人工智能鉴别良恶性结节的能力，使其达到三甲医院资深影像科医生的诊断水平。

问题4：可疑结节该不该切？

对于结节是不是该切，张兰军指出，诊疗规范要求，纯磨玻璃结节直径超过1厘米的，且有三次随访；混杂性的磨玻璃结节达到8毫米以上，且实性所占比例要达到20%或25%以上，才达到手术标准。

此外，还要考虑结节所处部位。如果结节位于肺的外带，就像大树的枝叶上，在手术台上先做楔形切除进行快速冰冻切片来鉴别良恶。等待半个小时左右，病理诊断报告出来，一旦结节属于恶性，医生马上在台上进行肺叶的切除，切除肿瘤。如果属于良性结节，则不需要进一步手术，对病人的损伤也比较小。

让外科医生感到棘手的是非优势结节。这类结节生长在大血管、大气道、或者肺的中央，相当于“大树的主干”，难以做楔形切除。结节细胞倍增时间低于1000天，进展快，恶变几率高，需要尽快进行积极干预手段。如果倍增时间超过2000天，说明结节比较“懒”，可以进行密切观察。

问题5：早期肺癌要做淋巴结清扫吗？

肺癌的标准切除是肺叶切除 +纵膈淋巴结清扫。淋巴结清扫会带来创伤，出现咳嗽等并发症，由于I期肺癌没有淋巴结转移和远处转移，有些病人希望能少切一点，减少创伤，但又担心“肿瘤会不会切不干净？”

“和肺有关的引流淋巴结主要有三站。”张兰军解释，从肺内引流的淋巴结即N1站，到肺门淋巴结，再到纵膈两侧的淋巴结N2站，而锁骨上淋巴结以及患肺对侧的淋巴结即N3站。淋巴结受肿瘤侵袭的情况，关系着肿瘤的精确分期。

“我们一直在呼吁，早期肺癌一定要做标准的淋巴结清扫。”张兰军表示，如果早期肺癌患者不做淋巴结清扫，剩下的淋巴结有没有被肿瘤侵袭，是个未知数，可能误导医生对病情的判断，使得肿瘤分期过低。

如果没有及时发现远处淋巴结转移，就会延误治疗，影响病人的生存时间。因此，2018年，我国启动一项全国性的肺癌治疗前瞻性研究，张兰军团队负责对早期肺癌清扫范围进行研究。如果把标准清扫比作“基本款”，对双侧淋巴结进行扩大清扫属于“豪华款”，而只选择几个跟肺叶引流有关的淋巴结的特异性淋巴结清扫属于“精简款”。“临床研究显示对特异性淋巴结清扫，可能只能令原位癌和微小癌病人获益。”张兰军坦言，早期肺癌仍需进行标准淋巴结清扫。

特别提醒

早期肺癌活得越久越要当心这些症状！

早期肺癌疗效明显好于中晚期病人，尤其是I期肺癌的五年生存率高达九成以上。“早期肺癌手术并非一劳永逸，仍有一些病人会复发转移，这是由肿瘤的特性决定的。”张兰军指出，II期A以上的病人，术后要做辅助管理，术后化疗、放疗、靶向治疗，需要谨遵医嘱，完成治疗和复查。

I期病人不需要做以上辅助治疗，但也不可掉以轻心。在手术一年内每四个月进行一次复查，持续一年后，改为每六个月随访一次，持续三年后建议仍需每半年随访一次。如果期间出现了咳嗽、咳血、胸痛、视物模糊等症状，要高度怀疑肺癌局部复发或脑转移的可能性，必须尽快就诊。

张兰军强调，肿瘤细胞极为狡猾，不甘心束手就擒。肺癌随着生存率的提升，发生脑转移的几率越高。非小细胞肺癌病人五年内发生脑转移的几率有40%-50%，因此，随着早期肺癌患者预期寿命的延长，更要重视“全程管理”。

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文／任珊珊

文章转自：健康有约，已获授权

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