原标题：为不同目的而写的叙事医学

在前面的文章里，我已经阐明一个重要的观点：叙事医学功能很强大，助推医学人文、教育、科普、宣传……前景无限。其中医学教育是叙事医学有待发掘的现实功能。

先来问一个大得无边无涯的问题：未来医学教育面临的最大挑战是什么？

如果从宏观视角来回答这个问题，毫无疑问，答案只有一个：人工智能(AI)。

纵观人类历史，无论中美关系、金融格局、大学生就业选择、社区重塑……人类未来的最大挑战必然来自AI，医学只是所有受其影响的众多行业中的一个。但是无疑，这个影响非常巨大而且一定会来。

如果我们用工程学的思维来思考一下，AI的特长是什么？AI的边界是什么？人类与AI相比的优势是什么，就可以得出结论--在未来，我们需要什么样的医生──这就是现在的医学教育要做的事情。

AI医生会有很多优点：超强的记忆力、没有语言障碍、不会疲劳、极少出错、计算速度快、有网络支持、态度极好……AI还能学习。

所有这些特征，完胜人类医生。在未来，很多技能简单、思维模式简单的医生毫无疑问会下岗。 但是 医生职业必然存在，以更加精英的方式，这就需要现在从事医学教育的带教老 师们有目的地训练学生。

对于医学来说，数学或者数学方法只能解决一小部分问题，只要人类不在AI擅长的方面去和它一较高下，那么在其他方面仍然是万物之灵。换而言之，未来的医生必须要更充满"人"味。

眼耳鼻舌身意，用人的体验感，来体会"病人"的社会属性、情感变化、情绪起伏、痛苦体验……给予特征化、个体化的回应方式，这是AI不会的。回归"人"的属性，是医学在未来走下去必须要直面的大问题。

另外也只有人类有能力把看似完全不搭界的东西联系在一起，形成共同想象，这也是医疗决策的一个特征。医学人文的回归和倡导，在很大程度上，和这个大趋势下的挑战有关。

医学教育中，我们使用案例教学的方法是为什么呢？我们希望医学生们在案例的凝练中触发思考、提出问题、用科学的方法解决问题，进而提升自身能力。 更加希望的是，学生们殚精竭虑地解决问题，甚至是现实中"无解"的题。

首先，医学生们都是高材生，很熟悉如何取得高分，一旦"题干"进入套路，或者解题方法进入套路，学生很会用"解题"模式来取得账面上的良好成绩。我们应该知道，"解题"模式用电脑模拟的话，它很快就能取得就比人类更好的成绩，且有稳定性。

其次，概括出来的问题，如果无需理解，一键搜索就能够得到答案的话，提问题的人就变成了一个操作员，比如说"最新的指南中，肾性高血压适合哪几类药物？"在"百度"或者"Up To Date"上都可以一键搜索。

所以问题必须更"高级"──"这个病人，用他的医保条件，考虑到有甲状腺功能减退、陈旧性心梗和肾性高血压，他适合用哪一个药物？"──复杂、现实、个体化。

再次，得出的答案是不是"最佳"结果，有没有退而求其次的方式，取得略逊一筹但是更加"合适"的结果，能让病人接受我的建议，并且有良好的依从性？这在现实世界中很自然的想法，在传统的课堂教育模式下，是没有的。

现在，我们需要改进，让医学教案更"真"、更"复杂"、更"多维度"──构建叙事医学在医学案例教案中存在的必要性。先用一个案例让我们来看叙事医学如何切入医学教学。

实例：好险！病人差点死在我的误诊上

我是一个ICU医生。

听完两肺明显的啰音，按诊断学要求，听各个心脏瓣膜区的心音。全部听完，摘下耳朵上的听诊器，横挂到脖子上。拿出病人从当地带来的X片，到看片灯前看片子。

病人是个50多岁的壮年人，象是本地农村还在做体力活的农民。端坐在病床上，此时脸上扣着储氧面罩，高浓度吸着氧气，氧饱和度才88%。胸廓快速地起伏着，呼吸很困难。床边，掉了几团病人用来擦拭痰液的餐巾纸，上面染了明显的粉红色血迹。

“罗老师，这个重症肺炎刚从县医院转诊过来，你看一下，要不要插了管直接收ICU?”急诊科的王医生心知肚明，内容丰富地瞄我一眼。

流感高发季节，严重的病毒性肺炎并不少见，在我们这个重症禽流感曾经发生过的地区，急诊科医生都有相当的警惕性。这种已经出现血性痰的重病人，如果真的要插管，通常都会让我先会诊一下。

我仔细看一看X片子。肺泡在大量渗出，白茫茫的肺。“叫床边彩超”我示意急诊室的护士。

王医生楞了一下，没有明白我要做什么。病人的家属，刚刚我问过病史的两个高大的年轻人立刻走到我身边来，问：“医生，怎么样？”

“他有严重的急性心脏瓣膜问题，需要马上气管插管减轻心源性肺水肿”。我简单明了地说。

两个家属互看一眼，露出难以置信的表情，其中一个拿着当地医院的门诊病历，问：“所有看过的医生都告诉我们是肺炎。而且我爸爸身体很好，没有心脏病。你说他是严重的心脏问题？”语气中已经流露出明显的戒备。

胸片的报告单上，明确地写着：肺中下部弥漫斑片影，重症肺炎考虑。

病人的儿子仔细看一眼我的胸牌。

我知道，质疑开始了：象我这样个子矮小，娃娃脸的人当医生，在赢得患者的信任度上绝对是个灾难。胸牌上的职称没有多少说服力，他有疑问：这么年轻，到底有没有经验？！

“我们那边的医生说炎症很重，很危险，我们才转过来的。”两个家属，穿着谈吐看上去都是受过教育的人。“他的炎症指标这么高，肌钙蛋白一直是阴性的。”

这一说，其实漏了馅，我马上知道，其中一位家属是从事医学工作的人。情急之下，他用医生最迅捷肯定的信息在告诉我，病人因为心肌梗死造成心源性肺水肿的可能性，已经被之前看过的几位医生否定掉了。

“彩超来了”急诊室王医生叫我。我把两个家属一起叫过来：“过来看一下就知道了。”

“心脏探头，看二尖瓣。”我向超声科的医生示意。探头放上去，心脏的四腔切面很清楚地显示出来。二尖瓣的位置，随着心脏的搏动，大团的涡流，显示出很醒目的“五彩血流”。

“咦”急诊室的王医生立刻拿出自己的听诊器，到病人的心前区去听心音。他的初诊判断错误，聪明的他马上意识到了，立刻去印证自己到底错在哪里。胸前区，有大量痰鸣音的干扰，但静心来听，可以发现心脏杂音。

“二尖瓣前叶腱索断裂，二尖瓣重度返流，左房增大”超声科医生简短地报诊断。

我回头看向病人家属，在图像上指给他们看：这里，心脏的一扇门，铰链脱落，门关不上了……。

尽量“科普式”地把病情解释明白。

病人的儿子打断我：“医生，我是？？大学的药学系在读博士，我听得懂”。

我点点头，立刻改用医生之间的交流方式，那可以简短很多：二尖瓣的前叶严重脱垂，病人需要机械通气维护氧合，限期做二尖瓣的置换手术。

“大概在什么时间做，你们医院有手术条件吗？”药学博士果然是明白人，问的问题，都在点子上。

“现在马上进ICU，上了呼吸机之后，缺氧状态有好转，5天内争取限期手术。”我不是外科医生，按照经验给出一个大致的估计，简短地说。脑子里飞速考虑着安排床位和气管插管的问题。

我知道家属的信任度，随着彩超的结果，已经180°地掉头。

“好的，我们马上办入院，我马上签字，你们插管吧。”

我满意地点点头，一个危重病人，家属的信任度关系到整个治疗的顺畅程度，我已经赢得了关键性的信任。

气管插管，手术前准备，体外循环下二尖瓣置换术……

一个诊断清晰的疾病，即使重，在治疗流程上还是能够无比流畅地得到各个学科的支持。手术后回ICU维护循环，顺利拔管。立竿见影，两肺的大量渗出立刻消失无踪。过程无惊无险。最后的病理诊断是：二尖瓣老年退行性心瓣膜病。

在每天工作量巨大的重症监护室，这回事瞬间就模糊在我的记忆中了。

几个星期之后，药学博士到重症监护室门口来找我。

“罗医生，我爸爸要出院了，谢谢你。”药学博士习惯性地凝视了一下我的胸牌。

“我觉得你特别厉害，怎么会那么快就诊断出一个少见的毛病。”药学博士挠挠头。

“我自己，还有一帮医生朋友，好几个人都好好看过我爸爸的CT和化验，我们都觉得是重症肺炎，怕是禽流感才转到你这里来，没想到你一开口，说是心脏病，我都怀疑你会不会看病……”。

我低头笑一笑，半点没有踌躇满志的感觉，看他也是学医的，很坦白地问：“你和你的医生朋友们都仔细听过他的心音吗？”

他略微羞涩地摇摇头：“肺上这么大片的病灶，我们都没在老爸心前区好好听过，直接考虑用抗菌素的问题了。--真是惭愧！”

“你知道吗？这是我今年看到的第三个急性二尖瓣腱索断裂，第一个差点就死在我的误诊上。”我吐吐舌头。时隔多日，想到那个病例，惭愧的感觉还会从后脑勺，冷飕飕地冒上来。

那个病人我也把他当成了重症肺炎：CT，化验，全都象肺炎；血流动力学监测的结果象感染性休克。我自己的诊断思维掉在“严重感染”那个框框里，越用抗菌药物病人越重，还惯性地以为是病原体毒力特别强的缘故，觉得他必死无疑了。

直到…有一天查房的时候偶然听到心脏杂音，才想到做心脏彩超。… …

惭愧惭愧，ICU医生是疏忽不起的，病人付出的代价太大了！工作20年的“大医生”给思维惯性带到沟里去了，真不应该！

药学博士张大嘴巴看着我。

“好在他最后还是活下来了。所以我现在总是告诉自己两句话：不是每一个白肺都是重症肺炎；当一天内科医生，就好好用一天听诊器。”我坦白地说：“你爸爸，在他之后才由我接诊，是不幸中的大幸。”

“呃!”药学博士感慨万千地点头。说了一句很书呆子气的话：“简直是贝叶斯定律的现身说法。”

我模模糊糊没有听懂，很礼貌地接受他的道谢和告别。

几年后，在带教的备课时，我在自己的“病历收集”文件夹里找到了这个病例。觉得可以拿出来，向年轻的医生们讲解一下

诊断思维的常见错误：

在临床思维中，医生常依据自己的知识储备来进行快速而非逻辑的简洁判断，这是经验判断。非逻辑推断式的思维方式常能快速得出正确的结论，但也存在着误判的风险。这类认知误区是发生在潜意识层级，不容易被发现。

身为工作经验丰富的“大医生”，不仅不经意间就习惯了这种判断方式，还容易很自负。

其中，代表性经验、可得性经验失误，以及锚定性思维都在这个案例中出现。

代表性经验失误

指仅仅根据患者的部分典型症状特征快速作出判断，而遗漏了其他信息导致诊断失误：文中案例即肺上大量渗出病灶未与心衰鉴别，未及时发现隐匿的心脏杂音，导致误诊为“重症肺炎”。

可得性经验失误

是指医生更容易诊断一些自己熟悉的疾病，正所谓“手里拿着锤子的人，看什么都像钉子”。文中的医生诊断“重症肺炎”比“急性二尖瓣脱垂”更熟悉。

锚定思维

也是一种常见的临床思维错误，是指医生更愿意相信支持诊断的信息，对排除诊断的信息视而不见，常会导致未经仔细鉴别而“过早诊断”；或者受他人判断或之前经验的影响，无法全面思考而导致所谓的“转诊偏倚”（提不出不同的诊治意见）。

还好， 总结经验教训是医生必须具备的素质，凭借之前从失误中所学，以及过硬的临床思维能力克服了“锚定思维”，使得患者获救。

几十年的行医生涯中，医生都需要不断在经验教训中审视自己的不足。

看，这是一个讨论诊断失误的案例。最后的结论中，临床带教老师可以和学生讨论常见的诊断偏误从何而来。当然也可以变化为另一个带教主题"重症肺炎的诊断和鉴别诊断"，或者是"急性二尖瓣脱垂的诊断和治疗"，一个案例可以引入多个教学内容。

每一个医生，最终都会成为临床带教老师，身为带教老师，我们希望学生养成在复杂局面中凝练问题、寻找问题的习惯，案例就必须更加多元，少一点技术用语，多一点文学叙述和现实的变量。

用更多的客观条件去约束案例，这中间包括很多"非医学"条件：经济条件、对医生的信任度、患者性格特征等。

指点医学生用什么方式去引导病人，最终得到病人利益最大化的目的，需要有一些技巧和能力。身为医生，我们当然会失败，如何在治疗失败中面对自己、面对持续进展的病情，这体现了专业精神和职业精神。行进过程中需要多视角、更长时间跨度的审视和自省。

看，这就是在医学教案中前进了，不是单个场景用叙事的手法来描写，甚至会用到电影蒙太奇的手法。叙事医学可以成为一种强大的武器，把人类的特长在医学领域中发挥得更加淋漓尽致。这样，在联合了"数据无极限"的AI医生之后，未来的医疗会向更完美、更温情发展。

小结

1. 叙事医学未来会在医学教育领域发挥更重要的作用。
2. 用叙事方式写教案蕴藏广阔，结构复杂。
3. 一个叙事教案，可以搭载不同的教学内容。

（本文转自叙事医学杂志2019年第6期）

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