原标题：【了不起的医者】分支型支架治疗胸主夹层动脉瘤病例分享

编者按

“ 了不起的医者”——主动脉领域青英病例荟萃活动由心脉医疗™与365医学网共同举办，汇聚青年医者，聚焦于主动脉腔内修复术的经典疑难病例，通过线上病例展示与线下展示交流的形式， 吸引了众多同行业领域的医者关注。

从本期开始，我们将共同回顾这些精彩的优秀病例。欢迎阅读！

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患者情况

患者男性，72岁。“发现血压升高8年、左肩痛5天”入院。入院后行CTA检查诊断为:

• III型夹层;
• 腹腔干、肠系膜上动脉、右肾、左肾均为真腔供血;
• 夹层紧贴LSA根部，破口巨大，夹层呈瘤样扩张病变;
• 左椎优势;
• 内膜明显增厚，考虑慢性夹层可能性大。

图1 术前CTA

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手术方案选择

考虑到患者情况，决定使用 Castor®分支型支架，将支架近端锚定在LCCA根部。理由如下：

• 左椎优势，不能直接覆盖，需重建LSA以降低脑梗风险；
• 腔内重建LSA一般常用： ①烟囱技术，但此病人破口巨大，内漏风险较高； ②开窗技术，但无论体外开窗或原位开窗均涉及破坏支架结构； ③分支支架，一体成型内漏风险小，远期效果保证。

Castor®分支型覆膜支架系统

采用独特主体与分支一体化结构，可有效避免烟囱技术的“gutter”内漏以及开窗技术的长期稳定性风险，并能降低支架远期移位风险。

定位于主动脉Zone2区，可以向近端拓展锚定区的同时，一体化重建左锁骨下动脉。

采用软鞘跨弓设计，在避免血管壁损伤的同时，保证优异的跨弓能力。

近端采用三重小波段结构，紧贴血管壁，确保密封性，防止I型内漏的发生。

分支后移长度有5~30mm多种选择，适应不同的血管解剖情况，可在重建LSA的同时，不影响LCCA血流。

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术前测量

• LCCA根部直径30.5mm
• LCCA与LSA间距为12mm
• LSA平均直径8.6mm
• LCCA根部距离夹层破口间距为24mm
• 左股动脉入路直径9.1mm
• 降主动脉远端直径为27mm

图2 术前数据测量

思考

支架尺寸如何选择？

支架的oversize该如何选择？按照普通夹层还是真性动脉瘤予以考虑？

图3 夹层破口大小

• LCCA根部直径30.5mm，但破口巨大，为19.9mm*30mm；
• 内膜明显增厚，考虑慢性夹层可能性大；
• 真假腔瘤样扩张，直径达61.2mm；

经过综合考虑，决定按动脉瘤来选择支架尺寸。支架近端直径选择36mm（oversize为18%）。这将有利于将增厚的内膜扩开，更大程度打开真腔，同时减少因破口巨大而致使支架陷入假腔发生变形的风险。

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手术结果

术后造影显示，夹层被有效隔绝，LSA和LCCA血流通畅，左椎动脉血流通畅。

图4 术前造影

图5 术后造影

术后1个月CTA显示，病人恢复良好，近端夹层被有效隔绝，LSA血流通畅，达到手术预期目的。

图6 术后1个月CTA重建

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总结

• 对于大破口的夹层动脉瘤，可适当放大oversize的选择，避免支架被破口吸入，造成移位和变形的风险；
• 强调术前的精准测量；
• 使用分支支架可延长锚定区，便捷安全重建LSA动脉，且分支支架一体成型可降低内漏的风险。

医者风采

欧永强（导师：莫丕立）

梧州红十字会医院心内科二区主任，兼老年科主任，副主任医师，湖南湘雅医科大学毕业，在职研究生学历。获全国“五一劳动奖章”。

担任：

1. 广西预防医学会心血管病防治与控制专业委员会 常委

2. 广西医师协会急危重症超声专业委员会 常委

3. 广西预防医学会外周血管疾病防治专业委员会常委

4. 广西医师协会胸痛专业委员会 委员

5. 梧州市医学会科学普及分会副主委

6. 梧州市留联会副会长。

曾到北京阜外医院、德国拜仁洲兰茨胡特心血管病中心医院，广西医科大一附院心研所等进修学习。一项科研课题成果获得国家级专利。

专长：冠心病、外周血管介入治疗以及高血压和心衰的综合治疗。

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