原标题：详细解析肝癌的放射治疗

一、概述

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年发病约100万例。肝癌的流行病学特点为流行范围广，病程短，病死率高。我国是肝癌发病率最高的国家之一，每年新发患者占世界新发病例的42%，每年约11万人死于此病，占世界肝癌死亡人数的53％。

目前，肝癌的根治性切除是传统的首选治疗方法，但因为我国大多数原发性肝癌患者往往合并多年慢性乙型肝炎或肝硬化病史，肝脏功能较差或肿瘤位置特殊等而丧失根治切除机会。新诊断出的肝癌患者中只有10%～15%适合手术，而实际接受根治性手术切除的比例很低。因此寻求有效的非手术治疗手段至关重要。

国内关于肝癌放疗的研究始于20世纪50、60年代，先后经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、超分割照射等，但常规放射治疗因照射技术条件所限，正常肝脏受到了较大体积的照射，所以达不到杀灭肝癌所需的根治性放射剂量，使疗效受到限制，因此，直至20世纪90年代，仍有许多学者认为放射治疗不适宜治疗肝癌。

20世纪90年代后期，由于医学影像和计算机技术的进步，使得三维适形放疗技术得以在临床应用中逐步推广，并开始尝试应用在原发性肝癌的治疗。近年来，体部立体定向放射治疗（SBRT）在体部肿瘤的治疗上疗效显著。SBRT可使高剂量区的剂量分布在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，且剂量梯度变化不大，而肿瘤外剂量梯度变化非常迅速，离开肿瘤区域，放射剂量陡降，所以立体定向放射治疗可极大地降低正常组织受量，尽可能地在保护肿瘤周围正常组织的情况下提高肿瘤的照射剂量，达到肿瘤的精确定位、精确计算、精确治疗的要求，从而提高了肿瘤的治疗疗效。

二、肝癌的疾病特点及临床表现

1.流行病学特点 肝癌的地区分布特点为沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿又高于沿海其他地区。肝癌的发病年龄高峰，在发病率较低的地区为高年龄组，而在发病率较高的地区则为低年龄组。多见于男性，男女发病率之比一般为2:1。

2.病理学特点 从形态学分类为弥漫型、块状型、结节型，其中块状型又分为单块状型、融合块状型、多块状型，结节型又分为单结节型、融合结节型、多结节型。根据细胞来源分类为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型。

3.临床表现 常见症状有肝区疼痛、消瘦乏力、发热、出血倾向及食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。体征主要包括肝大、黄疽、腹水、肝区血管杂音；少见的全身表现有红细胞增多症、低血脂症、高血钙症等。转移方式主要为局部扩散与血行转移，淋巴结转移少见。

三、肝癌的影像学检查

目前国内常用影像学检查有：超声、CT、磁共振（MRI）肝动脉造影及PET/CT检查。

（1）超声：超声对肝癌有较高的分辨力，对小肝癌有早期诊断和定位的价值，最小的1cm结节也偶被检出。超声能检出肝癌结节的形态、大小和部位、门脉主干或分支有无癌栓。因为是无创价廉的检查方法，可反复进行，也可在术中应用，但不及CT、MRI灵敏。

（2）CT：CT现今已成为肝癌定位诊断的重要手段：①明确病灶位置、数目、大小及其与主要血管的关系；②提示病变性质，尤其是增强CT有助于鉴别肝血管瘤和转移灶；③可了解肝周围组织、器官是否有病灶；④应用于放射治疗的定位。

（3）MRI：MRI成像技术具有很大的灵活性，在观察肝肿瘤内部结构和病灶与血管关系方面有很大的优越性。MRI特异性高于CT。对良恶性肝内占位，尤其是与血管瘤的鉴别可能优于CT。可应用于放射治疗计划中CT/MRI的图像融合，从而更精确地勾画靶区。

（4）肝动脉造影：腹腔动脉和肝动脉造影的灵敏度及准确性都是很高的，它能显示肝癌的部位、大小、数目以及肝动脉系的解剖及变异，对手术切除范围的估计以及其他治疗方法的选择都很有帮助。造影可见肿瘤血管供应、血管变形、移位、动-静脉分流，血管包绕等。肝动脉造影对肝癌诊断准确率可达74%～96%，左叶微小肝癌因胃、胰动脉重叠，较难发现。肝动脉造影的不足之处是具有创伤性，有一定的风险，安全性不如CT，MRI检查。

（5）PET/CT：PET对原发性肝癌检出率约为59%，PET/CT可增加检出率，约为75%。PET对肝转移，敏感性为89%，而CT为71%；两者特异性相似，分别为98%和92%，PET诊断肝内多发转移的敏感性优于CT。PET/CT对肝外转移灶检查是其优点之一。PET/CT显像不仅可通过CT解剖影像学变化评价肿瘤治疗疗效，而且可通过肿瘤细胞代谢的变化来早期判断存活肿瘤细胞及失活坏死肿瘤细胞及有无残存肿瘤细胞，区分肿瘤的残存、复发与瘢疤、纤维组织，并通过作延迟检查鉴别肿瘤和炎症。PET/CT结合了PET及CT优势，敏感性可达96.3%。

四、肝癌的治疗现状

（一）手术

目前，肝癌的根治性切除是传统的首选治疗方法，一部分小肝癌也可通过肝移植治疗。小肝癌手术切除疗效良好，周信达等等报道1000例小肝癌术后5年生存率为64.8%，生存5年以上者205例，10年以上60例。吴孟超等报道515例小肝癌术后5年生存率为79.8%，其中176例≤3cm小肝癌5年生存率高达85.3%。Shimozawa等报道直径＜3cm肝癌手术后1、3年生存率分别为89.6%、73.1%。

手术治疗可以相对干净地切除肉眼所见原发癌灶，但无法发现癌细胞向肝内门静脉（肝静脉）侵犯的情况，其次手术的出血和挤压亦可造成癌细胞局部种植和循血道、淋巴道到达远处，形成微转移灶，以及手术创伤可导致免疫力低下等，均可出现日后的局部复发、肝内转移及远道转移等不利情况，这是手术治疗的局限性。此外，部分患者在确诊时，由于受肿瘤的大小、部位以及肝脏的基本病变、肝功能和患者的整体状况的影响，不能耐受手术切除。此时，非手术性局部治疗方法就成为治疗肝癌的重要手段。非手术性局部治疗方法包括介入治疗（如TACE、TAI等）、局部消融治疗（最常用的是包括经皮瘤体内无水酒精注射、经皮微波固化、射频消融）、放疗（适形调强放疗、X刀、体部g刀、TOMO刀等）。

（二）放射治疗----一种无创的、高疗效、低损伤的非手术治疗手段

放射治疗原发性肝癌已有50多年的历史，先后经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射等不同的过程。但常规放射治疗因照射技术条件所限，正常肝脏受到了较大体积的照射，放射性肝炎的发生率增加，难以达到杀灭肝癌所需的根治性放射剂量，使疗效受到限制，因此，放射治疗一度被认为不适宜治疗肝癌。

20世纪90年代后期，由于医学影像和计算机技术的进步，使得三位适形放疗技术得以在临床应用中逐步推广，并开始尝试应用在原发性肝癌的治疗。近年来，体部立体定向放射治疗（SBRT）在体部肿瘤的治疗上疗效显著。体部伽马刀治疗是立体定向放射治疗的一种特殊形式，它采用旋转聚焦原理，使装在旋转式源体上的多个60钴放射源围绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动，以非共面方式从不同方向穿射正常组织而将焦点聚焦至肿瘤，靶区的照射剂量由外向内层层递增，因此，体部伽马刀治疗能减少正常组织受量，提高肿瘤组织剂量，即提高治疗增益比，从而提高肿瘤的局部控制率。

空军总医院放疗科应用体部伽马刀治疗肝癌的临床结果

由于体部伽马刀可使肿瘤周围正常组织受到极少损伤的情况下给予肿瘤区域很高的放射剂量，所以局部控制率高。

我院采用体部伽马刀治疗Ⅰ/Ⅱ期原发性肝癌，定期随访观察，中位生存期近6年，总生存率1年86％，2年77％，3年59％，5年45％。充分表明了体部伽马刀对不能手术的早期肝癌可获得较高局控率，延长生存期，其治疗疗效完全可与手术相媲美。我院应用先行介入栓塞治疗后再行伽马刀治疗Ⅰ/Ⅱ期原发性肝癌， 1、2、3、5年生存率分别为100%、90％、82％和64%，远高于文献报道的单纯介入栓塞治疗结果。整个放疗疗程不良反应轻微，患者耐受情况良好。

现代放疗技术的开展及推广标志着肝癌的放射治疗进入了精确定位、精确治疗计划设计、精确摆位、精确治疗的新时代。

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